Top
Advers Reaksiyon Formu
Advers Reaksiyon Formu
HASTAYA AİT BİLGİLER
Bildirimin Tarihi
Hastanın Adı ve Soyadının Baş Harfleri
Doğum Tarihi
Yaş, Boy, Ağırlık
Cinsiyet
ADVERS ETKİ(LER)
1-) Advers Etkiyi Tanımlayınız
Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
2-) Advers Etkiyi Tanımlayınız
Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
3-) Advers Etkiyi Tanımlayınız
Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
Sonuç
Diğer (Seçim Kutusunda Olmayan Sonuç)
İlgili Tıbbi Öykü/Eş Zamanlı Hastalıklar
(Örneğin: Allerji, gebelik, sigara ve alkol kullanımı, hepatik/renal yetmezlik, diyabet, hipertansiyon vb.) Konjenital anomaliler için gebelikte annenin aldığı tüm ilaçlar ve maruz kaldığı hastalıklar ile birlikte son mensturasyon tarihini de belirtiniz (Gün/Ay/Yıl) Yanıtınız
Tarih
KULLANILAN TIBBİ ÜRÜN(LER)
Şüphe Edilen İlacın Adı
Veriliş Yolu
Günlük Doz
İlaca Başlama Tarihi (Gün/Ay/Yıl)
(Eğer birden fazla ilaç varsa başlangıç tarihleriyle birlikte belirtiniz.)
1-) İlaca Başlama Tarihi
2-) İlaca Başlama Tarihi
3-) İlaca Başlama Tarihi
İlacın Kesildiği Tarih (Gün/Ay/Yıl)
1-) İlacın Kesildiği Tarih
2-) İlacın Kesildiği Tarih
3-) İlacın Kesildiği Tarih
Endikasyonu
(İlacı kullanma nedeniniz)
İlaç Kesildi mi?
(Birden fazla ilaç varsa her ilaç için uygun olan seçeneği seçiniz.)
1. İlaç kesildi mi?
2. İlaç kesildi mi?
3. İlaç kesildi mi?
İlaç Kesilince veya Doz Azaltılınca Advers Etki Azaldı mı?
(Birden fazla ilaç varsa her ilaç için uygun olan seçeneği seçiniz.)
1. Advers Etki Azaldı mı?
2. Advers Etki Azaldı mı?
3. Advers Etki Azaldı mı?
İlaç Yeniden Verildi mi?
(Birden fazla ilaç varsa her ilaç için uygun olan seçeneği seçiniz.)
1. İlaç yeniden verildi mi?
2. İlaç yeniden verildi mi?
3. İlaç yeniden verildi mi?
İlaç Yeniden Verilince Advers Etki Tekrarladı mı?
(Birden fazla ilaç varsa her ilaç için uygun olan seçeneği seçiniz.)
1. İlaç Yeniden Verilince Advers Etki Tekrarladı mı?
2. İlaç Yeniden Verilince Advers Etki Tekrarladı mı?
3. İlaç Yeniden Verilince Advers Etki Tekrarladı mı?
Eş Zamanlı Kullanılan İlaç(lar)
(Oluşan Advers Etkinin Tedavisi için Kullanılanlar Hariç)
BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
Adı Soyadı
Meslek
Telefon
Adresi
E-posta